اگرچه مقوله بهداشت و سلامت برای بهبود ایمنی بیمار طراحی شده، دارای این ظرفیت ذاتی و حقیقی نیز هست که بیماری ها را تولید یا تشدید کند، باعث افزایش زیان و ضرر بیماران شود و عدم صلاحیت سیستم را القا نماید. این اتفاقات ناخوشایند و مضر، در واقع صدمات ناخواسته و تصادفی ای هستند که در اثر چگونگی مدیریت مراقبت های سلامتی و نه به دلیل شرایط زمینه ای بیمار ایجاد می شوند.
پژوهش های مبتنی بر جمعیت که در آمریکا، استرالیا، انگلستان، نیوزلند و کانادا انجام شده، نشان می دهند این حوادث بین ۹/۲ تا ۶/۱۶ درصد همه پذیرش های بیمارستانی رخ می دهند. این بررسی ها به صورت گذشته نگر و بر پایه مرور اطلاعات بیماران، شامل یادداشت های پزشک، اطلاعات پرستاری و نوع و میزان تجویز دارو انجام شده، بنابراین میزان آنها احتمالا کمتر از میزان واقعی موجود هستند.
تقریبا نیمی از حوادث مضر و ناخواسته گزارش شده در این مطالعات، مربوط به جراحی بوده (بیمار اشتباهی، جراحی اشتباهی و محل اشتباهی جراحی) و گزارش های دارویی، دومین علت شایع حوادث هستند که ۲۰ درصد تمامی رخدادها را تشکیل می دهند. پرخطرترین مکان ها، اتاق های عمل و بعد بخش ها بودند. حداقل نیمی از حوادث گزارش شده در این مطالعات، به نظر قابل پیشگیری می رسیدند. اگرچه بیشتر این حوادث حداقل آسیب را به بیماران رسانده اند، یک سوم آنها عوارض دایمی بر جای گذاشتند.
همچنین، عاقبت حدود ۱۰ درصد حوادث به مرگ بیماران منتهی شده است، بنابراین نتیجه گیری منطقی از این یافته ها نشان می دهد که «بسیاری از بیماران نخواهند مرد، اگر در بیمارستان پذیرش و بستری نشوند.»
در سال ۱۹۹۹، موسسه پزشکی آمریکا، گزارشی را با عنوان «بشر، جایزالخطاست، پس بیایید سیستم سلامت ایمن تری بسازیم.» منتشر کرد و مدعی شد سالانه ۹۸ هزار بیمار در آمریکا به دلیل اشتباهات پزشکی فوت می کنند. در واقع، حوادث قابل پیشگیری، چهارمین علت مرگ در آمریکا به حساب می آیند و شکاف ناخوشایندی میان آنچه توصیه می شود، با آنچه در واقعیت به بیماران تحمیل می شود، وجود دارد. بنابراین به نظر می رسد ایمنی بیماران، یک مشکل عمده سلامت و بهداشت عمومی باشد.
برای بهبود و اصلاح ایمنی بیمار، مهم است بدانیم چرا خطاها اتفاق می افتند و عوامل خطر را بشناسیم. اشتباه و خطا، وقتی رخ می دهد که تکمیل یک عمل برنامه ریزی شده با شکست مواجه می شود (خطای اجرا) یا برای رسیدن به یک هدف، از برنامه ناصحیحی استفاده شود (خطای برنامه ریزی). خطا می تواند در سطح فردی و در سطح سیستم تحلیل شود. در رویکرد فردی، خطاها به وسیله متخصصان بهداشت و درمان مسامحه کار که از روش های غیرایمن استفاده می کنند، رخ می دهند. مذمت مردم و فرهنگ تنبیهی، از مشخصه های اصلی این رویکرد به شمار می آیند. بررسی های بیشتر نشان داده رویکرد خطای فردی برای کاهش اشتباهات به شکست انجامیده است.
رویکرد مبتنی بر سیستم فرض می کند که همه افراد ممکن است مرتکب اشتباه شوند و این گونه در نظر می گیرد که بیشتر خطاها توسط سیستم های معیوب ایجاد می شوند و آنها هستند که افراد را به سمت ارتکاب خطا یا ناتوانی در پیشگیری از آن رهنمون می کند، البته این موضوع به این معنا نیست که افراد می توانند بی دقت باشند، بلکه هر فردی باید پاسخگوی اعمال خویش باشد، بنابراین رویکرد مبتنی بر سیستم بر پایه توسعه و بهبود بسیاری از موانع، زنگ خطرها و تدابیر به منظور پیشگیری از رخداد خطا بنا شده است.
به نظر می رسد آموزش برای توسعه تغییرات ضروری به منظور کاهش خطاها در پزشکی، افزایش ایمنی و پیشرفت کیفیت مراقبت های سلامتی الزامی باشد. متاسفانه بسیاری از بررسی هایی که روی دستیاران، انترن ها و دانشجویان انجام شده، نشان می دهند آنها از آموزش کافی برای افزایش قابلیت های حمایت از ایمنی بیمار برخوردار نبوده و مدعی هستند که ابزار لازم این اقدام را نداشته یا مهارت های لازم را کسب نکرده اند. اغلب مربیان معتقدند آموزش رعایت اصول ایمنی بیمار باید در آموزش پزشکی و ترجیحا طی دوره های عملی بالینی گنجانده شوند، در حالی که بیشتر پزشکان وقتی برای اولین بار با خطاهای پزشکی مواجه می شوند که دانشجوی دوره های غیر بالینی بوده و در متن کار قرار ندارند و به صورت عملی آموزش نمی بینند. در سال ۲۰۰۴، سازمان جهانی بهداشت، «اتحاد جهانی برای ایمنی بیمار» را راه اندازی کرد تا شاید از بروز حوادث ناخوشایند قابل پیشگیری در دنیا بکاهد و اصول شیوه های درمان ایمن تر را گسترش دهد. در سال ۲۰۰۸، این اتحاد جهانی، برنامه های صحیح و اطمینان بخش جراحی را منتشر کرد تا در بخش ها و آموزش های جراحی به بحث و اجرا گذاشته شوند.
سلام.خسته نباشید.میشه لطف کنید اگه چک لیستی در مورد مدیریت خطر در بیمارستان دارید!برام به همین آدرس ایمیل کنید؟