گزارش کردن خطاهای پزشکی و رویدادهای ناخواسته یکی از بهترین‌های سازوکارهای بهبود ایمنی در مراکز درمانی است اما باوجود اهمیتی که دارد حداکثر ۱۰ تا ۲۰ درصد خطاهای پزشکی گزارش می‌شود. در این مقاله (و تصویر آموزشی) مروری خواهیم داشت بر عواملی که بیشترین تأثیر را بر گزارش کردن و گزارش نکردن خطاها و رویدادها توسط کارکنان دارند.
- کارکنان باید اولویت داشتن و اهمیت گزارش کردن خطاهای پزشکی را به‌خوبی بدانند
- اگر کارکنان فکر کنند به دلیل خطا کردن نزد همکارانشان بی‌لیاقت به نظر می‌رسند؛ خطاها را گزارش نمی‌کنند
- اگر فرایند کاری استانداردشده نباشد و پر وقفه و پیچیده باشد امکان گزارش خطاها بسیار کاهش می‌یابد
- ترس از تنبیه و مجازات دلیل عدم گزارش کردن بسیاری خطاها است
- اگر حادثه رخ‌داده به نظر کارکنان قابل‌پیشگیری نباشد احتمال گزارش نشدن را افزایش می‌دهد
- باور نداشتن به این‌که سیستم گزارش دهی باعث تغییر در سیستم می‌شود دلیل عدم گزارش خیلی از خطاها گزارش‌شده
- اگر کارکنان فکر کنند احتمال تکرار حادثه وجود ندارد، حادثه را گزارش نمی‌کنند
- اگر واضح و روشن نباشد که چه چیزی باید گزارش شود، گزارشی انجام نمی‌شود
- اگر دلیل حادثه برای کارکنان روشن و مشخص باشد احتمال دارد که آن را گزارش نکنند
- ترس از واکنش منفی همکاران، توجیه بسیاری از عدم گزارش‌ها بوده است
- وظایف اجرایی اضافی می‌تواند جلوی گزارش کردن را بگیرد
- اگر به نظر کارکنان عواقب بدی در اثر حادثه برای بیمار ایجاد نشده، خطا را گزارش نمی‌کنند
- زمان‌بر بودن فرایند گزارش کردن، مانع بسیاری از گزارش‌ها است
- پیچیده بودن فرایند گزارش کردن باعث خودداری کارکنان از گزارش کردن خواهد شد
- ندانستن این‌که چه کسی مسئول گزارش کردن است می‌تواند مانع گزارش کردن شود
- ناشناس بودن و محرمانگی برای کارکنان بسیار اهمیت دارد
- اگر حادثه‌ای که هم‌اکنون اتفاق افتاده قبلاً گزارش‌شده باشد به نظر کارکنان گزارش کردن آن اهمیت کمتری دارد
- بارکاری زیاد کارکنان مانع گزارش خطاها می‌شود
- پاداش دادن به کارکنان بابت گزارش کردن احتمال گزارش کردن خطاها را افزایش می‌دهد
- اگر بازخوردهایی که کارکنان دریافت می‌کنند برایشان ارزشمند باشد راحت‌تر خطاها و حوادث را گزارش می‌کنند
- اگر آسیب واردشده به بیماران ازنظر کارکنان شدید باشد احتمال گزارش شدن آن‌ها زیاد است
- اگر سیستم گزارش کردن در دسترس کارکنان باشد احتمال بیشتری برای گزارش شدن خطاها وجود دارد
- اگر کارکنان ترس از تنبیه و توبیخ شدن نداشته باشند راحت‌تر گزارش می‌کنند
- اگر راهنماها و سیاست‌های روشنی برای گزارش کردن وجود داشته باشد کار گزارش کردن ساده‌تر می‌شود
- اگر کارکنان به‌خوبی بدانند چه چیزی را و چگونه باید گزارش کنند مشارکت بیشتری خواهند داشت
- اگر گزارش کردن به یادگیری کارکنان کمک کند مشارکت بیشتری خواهند داشت
- اگر فرایند گزارش کردن رویدادهای ناخواسته ساده‌شده باشد انتظار می‌رود خطاهای بیشتری گزارش شود
برای مشاهده تصویر در ابعاد بزرگتر اینجا کلیک کنید
منبع: NIHR Imperial Patient Safety Translational Research Centre
دیدگاهتان را بنویسید