توضیحات
تحلیل ریشهای علل، تکنیکی برای درک سیستماتیک علت وقوع یک رویداد است که فراتر از بررسی شخص یا اشخاص درگیر موضوع بوده و علل زمینه‌ای و محیطی که رویداد در آن رخ می‌دهد را نیز در بر می‌گیرد. تحلیل ریشهای علل، به صورت گذشته‌نگر و چند منظوره، سلسله مراتب حوادث را طراحی کرده و از زمان حادثه به عقب برمی‌گردد و اجازه می‌دهد که علل واقعی یک حادثه شناخته شود. به کمک تحلیل انجام شده امکان برنامه ریزی و جلوگیری از وقوع مجدد حوادث مشابه در بیمارستان فراهم می شود.
در فرایند تحلیل ریشهای علل پاسخ چند پرسش اساسی باید مشخص شود:
۱٫ دقیقا چه رویدادی رخ داده است؟
۲٫ چه علل و عواملی در وقوع آن نقش داشته‌اند؟
۳٫ برای پیشگیری از وقوع مجدد رویداد چه باید کرد؟
برای این که بتوانیم رویکرد جامع‌تر و کاربردی به این تکنیک داشته باشیم نباید صرفا به شناخت راه حل ها بسنده کنیم بلکه باید بتوانیم این راه حل ها را اجرایی کرده و نتایج آن ها را هم بررسی کنیم .در نتیجه دو پرسش دیگر باید پاسخ داده شود؟
۴٫ راه حل ها و اقدامات را چگونه اجرایی کنیم؟
۵٫ اقدامات و راه حل های اجرایی شده چه قدر نتیجه بخش بوده اند؟
بر اساس رویکرد بالا فرایند رویکرد جامع تحلیل ریشهای علل به صورت زیر خواهد بود.
۱٫ تعیین رویداد
۲٫ تشکیل تیم
۳٫ تشریح رویداد
۴٫ ترسیم فرایند رویداد
۵٫ تعیین علل و عوامل دخیل
۶٫ تحلیل علل و عوامل دخیل
۷٫ شناسایی راه حل ها
۸٫ تحلیل وضعیت موجود
۹٫ اولویت بندی راه حل ها
۱۰٫ تدوین برنامه اجرا
۱۱٫ اطلاع رسانی
۱۲٫ گزارش نویسی
۱۳٫ ارزیابی تاثیر و پایداری راه حل ها
۱۴٫ بررسی امکان تکرار
۱۵٫ خاتمه تحلیل
