رادیو بیمارستان (۲)- ویژگی های مدیریت بخش سلامت

همان طور که می دانید ویژگی های ابعاد اقتصادی بخش بهداشت و درمان با سایر بخش های اجتماعی یک تفاوت بسیار فاحشی دارد اولین تفاوتی که بخش بهداشت و درمان را از سایر ابعاد اقتصادی متمایز می کند بحث subjective بودن مفهوم سلامتی است مفهوم سلامتی یک مفهوم ذهنی است و اصولا محصول خدمات بهداشتی و درمانی که به گونه ای ارتقاء سلامت و تولید سلامت است برای آحاد افراد جامعه یک محصول غیر قابل لمس است

در حالی که شما در سایر عرصات اجتماعی در ابعاد اقتصادی خب محصول یک کالا و یک مقوله ی ملموس و یک مقوله ی مکیل قابل وزن و قابل رویت و به میزان قابل وزن و قابل رویت بودن و قابل ارزیابی و تبادر به ذهن ملموس دارد حال آنکه محصول سلامتی یک مفهوم ذهنی است و غیر قابل لمس دومین ویژگی که بخش بهداشت و درمان را از سایر ابعاد اقتصادی متمایز می کند این است که محصول بهداشت و درمان به عنوان یک نیاز پایه و غیر قابل انصراف است و مردم نمی توانند از آن چشم پوشی کنند شما ممکن است خیلی از نیاز هایی در عرصه ی حیات اجتماعی داشته باشید و حتی جزء نیاز پایه باشد ولی بتوانید در مقطعی از آن چشم پوشی کنید ولی محصول بهداشت و درمان که سلامتی است به هیچ وجه قابل چشم پوشی و قابل انصراف نیست و دقیقا به همین معنا نیاز مردم به خدمات بهداشتی و درمانی برایشان ایجاد حق می کند حال این که در اقتصاد عمومی داشتن یک کالا یک مزیت اجتماعی است مثلاً شما خودروتان را دو – سه مدل بالاتر داشته باشید اتفاق محیر العقولی در زندگی شما نمی افتد و یک مزیت است حال این که به خدمات بهداشتی و درمانی در واقع مردم خودشان را محق می دانند

همین جا نقش حاکمیت ها خودش را نشان می دهد که یکی از وظایف اولیه و حتمی حاکمیت ها در بهداشت و درمان خلاصه می شود و نقش دولت ها در بهداشت و درمان با توجه به این که محصول این بخش برای مردم ایجاد حق بکند خودش را نشان می دهد مطلب دیگری که در این بخش می توان گفت: دقیقا بر اساس این که بهداشت و درمان یک بخش حاکمیتی است و یک نیاز پایه ای غیر قابل انصراف است مردم نمی توانند از آن چشم پوشی کنند و محق بودن مردم نسبت به مسائل بهداشتی و درمانی صرفاً یک مزیت اجتماعی تلقی نمی شود لذا نقش دولت ها در این بخش بیش از سایر بخش ها ضروری است و این نقش را به طرق مختلف دولت ایفا می کند جلوگیری از خطر سیل و تمرکز تسهیلات در مراکز عمده شهری بحث عدالت در دسترسی در اینجا مطرح می شود هیچ وقت شما جایی نمی بینید در عرصه ی نیاز های اجتماعی نمی بینید مثلاً برای یخچال و تلویزیون هیئت دولت مصوبه داشته باشد ولی نقش حاکمیتی دولت در اینجا ایجاب می کند تعرفه ی خدمات بهداشتی و درمانی به تصویب کل هیئت دولت می رسد اینها شواهد و نشانه های حالیه و موالیه از نقش بارز دولت در ایفای وظیفه ی حاکمیتی خودش در بخش بهداشت و درمان است.

شاید شما در خیلی از عرصات اجتماعی به قیمت تمام شده ی محصول فقط راحت بتوانی با یک واریانس کم دسترسی پیدا کنی ولی در محاسبه ی قیمت تمام شده ی یک محصول سلامتی ما طبق گزاره های لاتوعد ولا تحسی که در حصول به محصول سلامتی دخیل است و ناهمگنند نوعا خدماتی که در این عرصه ارائه می شوند در واقع در کل دنیا ترغیب پول واحد سلامتی بسیار دشوار است چرا که سلامتی محصولش بر روی انسانی می نشیند که یک سو در بی نهایت دارد و لذا شما نمی توانید ابتدا و انتهای انسان را به گونه ای تصور کنید و با توجه به این محصول برای آن قیمت تمام شده تعیین بکنید شاید چون متعلق به محصول سلامتی یک انسانی است که یک سر و یک پا در بی نهایت دارد در واقع مشکل است و بعضی مقاطع هم غیر ممکن است در خدمات بهداشتی و درمانی شما سرویس می دهی که براساس نیاز تنظیم می شود نیاز واقعی انسان ها نیازی که در واقع غیر قابل انصراف و غیر قابل چشم پوشی و عزیزترین سرمایه ی انسانها یعنی حیاتشان در واقع دست خوش نابسامانی در واقع قرار می گیرد ولی در بخش اقتصاد بحث تولید است و تولید از جنس ملموس و از جنس قابل لمس از جنس قابل رویت و از جنس objective که از تقاضا سرچشمه می گیرد.

بحث دیگر و تفاوت فاحش دیگری که بخش بهداشت و درمان از سایر ابعاد اقتصادی جامعه متمایز می کند اثرات جانبی و خارجی بخش بهداشت و درمان است که نسبت به سایر ابعاد اقتصادی هم طیف عمودی تر و هم طیف افقی تر بیشتری را به خود اختصاص می دهد و لذا حاکمیت ها یکی از دلایلی که بخش بهداشت و درمان در زمره وظایف حاکمیتی محسوب شده و حاکمیت ها حاضرند برای آن سرمایه گذاری بکنند در واقع امنیت سایر ابعاد اقتصادی در گرو حفظ محصول سلامتی و توالی مثبت آن در سایر ابعاد اقتصادی و اجتماعی است به تعبیر دیگر اگر ما محصول سلامتی را ریشه های درختش را در جامعه مستحکم بکنیم به گونه ای درخت گردو کاشته ایم که می شود ۵ سال در پایش نشست و ۱۰۰ سال از آن میوه چید و اگر بهداشت و درمان در اولویت یک حاکمیت ها قرار نگیرد و محصول این بخش مطمح نظر دولت ها قرار نگیرد توسعه در سایر ابعاد اقتصادی شبیه درخت آلبالو است و ممکن است در سال اول میوه دهد ولی بعد از ۵ سال باید درخت را ببری و دور بیندازی در بخش بهداشت برخلاف بخش اقتصادی فاصله ی سرمایه گذاری تا بازدهی خیلی طولانی است و اخیرا هم در هزاره ی سوم رشد تکنولوژی به شما فرصت بازگشت سرمایه را نمی دهد تفاوتی که بین بازار دیروز با بازار امروز است قبلا شما به نوعی مخصوصا کشور های جهان سوم و هکذا کشور ما رقابت کم بود، رقبا کم بودند تعداد معدودی می توانستند یک سرویس ویژه ارائه بدهند و لذا بعد از هزاره ی سوم گزاره های مختلفی فاصله ی رقبا را نزدیک کرد در واقع اگر قبلا این را به دوی ماراتنی تشبیه بکنیم که ۱۰ نفر در این میدان می دوند الان ۱۰۰ نفر تنگاتنگ هم به رقابت می پردازند

یک بحث دیگر هم که هست رشد تکنولوژی به شما فرصت بازگشت سرمایه را نمی دهد با توجه به این که ماهیت مشتریان در هزاره ی سوم تغییر کرده است مشتریان، مشتریان هوشمندی هستند، مشتریان ، مشتریان تنوع طلبی هستند همه ی این گزاره ها و مؤلفه ها به شما این هشدار را می دهد که فاصله ی سرمایه گذاری تا بازدهی بسیار طولانی است همین الان یک دستگاه آنژیوگرافی که هشت سال پیش وارد کشور شده است شاید در زمان ورودش می توانست منشا اثرات کثیره و مهمه ای باشد امروز یک تکنولوژی دیگر آمده است آن تکنولوژی را کنار زده و ما هنوز فرصت بازگشت سرمایه را پیدا نکرده ایم حال این که شما در سایر ابعاد اقتصادی این فاصله ی بازگشت سرمایه را نمی بینید.
یک بحثی که بهداشت جزء لاینفک توسعه اقتصادی و اجتماعی است و لذا در اندازه گیری روند توسعه ی یک کشور یکی از گزاره ها و مؤلفه ها و شاخص ها همان طور که در بیانیه آلمان در سال ۱۹۸۷ اشاره شد تغذیه مناسب و تأمین آب آشامیدنی سالم، مراقبت از مادر و کودک و پیشگیری از بیماری های واگیردار تدارک داروهای اساسی آموزش بهداشت و درمان مناسب واکسیناسیون و سایر گزاره هایی که متناسب با تفکر (HPH (Health Promotion Hospital در اهداف هزاره ی سوم سازمان ملل متحد که سال ۲۰۱۵ که سال پایانی آن خواهد بود در واقع جزء توسعه ی اقتصادی و شاخص های توسعه اقتصادی محسوب می شود حال این که در خیلی از ابعاد اقتصادی دیگر ممکن است به این میزان در شاخص توسعه اندازه گیری نشود یک بحث دیگر تفاوت فاحش دیگری که این بخش بهداشت و درمان با سایر بخش های اقتصادی دارد بسیاری از توفیق برنامه های بهداشتی در گرو همکاری های برون بخشی است مثل بحث اشتغال و بحث مسکن مثل بحث GMP بالا رفتن درآمد سرانه میزان سطح سواد افراد جامعه و لذا یک نوعی بحث عجین بودن integrate با سایر بخش های جامعه به گونه ای گره خورده در واقع توفیق در حصول محصول سلامتی تنها حاصل کارکرد خود نظام بهداشت و درمان کشور نیست بلکه توفیق خیلی از برنامه های بهداشت و درمانی می تواند محصول توفیق ابعاد برون بخشی بهداشت و درمان باشد نکته ی دیگری که با توجه به بخش حاکمیتی که بحث بهداشت و درمان دارد و حاکمیت ها باید در این رابطه ایفای نقش بکنند

تعهد سیاسی بالاترین مقام اجرایی در واقع به عنوان ضمانت توفیق در این عرصه و تأمین نیاز های اساسی زندگی می تواند منجر به تأمین سلامتی و با تعریف رویکرد جدیدش که در WHO مطرح کرده سلامتی در ابعاد سه گانه ی جسمی و روانی و اجتماعی باشد یک بحث دیگری با توجه به ماهیت همکاری برون بخشی و درون بخشی بخش بهداشت و درمان ایجاد یک هماهنگی در فعالیت سازمان های مرتبط با بخش بهداشت و درمان از حساسیت بیشتری نسبت به بخش های دیگر اجتماعی برخوردار است چرا که اگر این حساسیت و هماهنگی نباشد تولید محصول سلامتی دچار مخاطره می شود و وقتی تولید محصول سلامتی دچار مخاطره شد توسعه ی پایدار صدمه می بیند و وقتی که توسعه پایدار ضربه دید تمام نظام کشور آسیب پذیر خواهد بود یک بحث دیگری که در تفاوت اساسی بخش بهداشت و درمان با سایر ابعاد اقتصادی است و این بخش را متمایز می کند ضرورت مشارکت مردم به عنوان پشتوانه تئفیق برنامه های بهداشتی و درمانی است

فلذا وظیفه ی حاکمیت ها که این را به صورت یک مطالبه ی اجتماعی در بیاورد از مجرای سطح آگاهی های عمومی نسبت به تولید محصول سلامتی و به تعبیری خود سلامتی یعنی خودشان بتوانند سلامتی خودشان را مدیریت بکنند و به هر میزان که آگاهی عمومی بالا رود و از طریق حاکمیت و کسانی که تولیت در این عرصه را دارند بتوانند با بالا بردن سطح آگاهی مردم مشارکت آنها را جلب بکنند در واقع به توفیق حتمی برنامه های بهداشت و درمانی کمک کرده اند با توجه به فاصله ی میزان آگاهی مردم نسبت به مسائل بهداشتی و درمانی و تفاوتش با سایر ابعاد اقتصادی.

شما می خواهید بروید و یک یخچال بخرید قشنگ مشخص است می روید و ده جا بررسی می کنید نوع مصرف برقش مثلا کلاس Aهست؟ و از چند نفر که مصرف کرده اند می پرسید، ولی شما در تولید محصول سلامتی برای اولین بار هر چقدر مشتری هزاره ی سوم در دریافت خدمات بهداشتی و درمانی هوشمند تر از هزاره ی دوم عمل می کند ولی آن فاصله هنوز بسیار wideاست و برای جلب مشارکت مردم چاره ای جز ارتقای سطح آگاهی آنها و نهایتا تبدیل به یک مطالبه ی اجتماعی که نظام کشور را در عرصه ی بهداشت و درمان با توجه به این که در مردم ایجاد حق می کند این مطالبه ی اجتماعی در واقع حاکمیت ها را وادار بکند که از ایفای نقششان به درستی بر بیایند به هر حال در این عصر پایین بودن آگاهی مصرف کننده بالاخره از اموری است که تصورش موجب تصدیق است

پایین بودن آگاهی های مصرف کننده در این عرصه موجب بروز یک سری تبعات است اولا رابطه ی بیمار و ارائه دهندگان خدمات را بسیار آسیب پذیر کرده است یعنی با توجه به این که خدمت را دریافت میکند و آن کسی که خدمت را ارائه می کند نسبت آگاهی آنها نسبت به موضوع خاص بیماری بسیار متفاوت است یکی در اوج قله است میزان آگاهی آن و یکی دیگر در کف دامنه است این رابطه ی بین بیمار و ارائه دهندگان خدمات را بسیار آسیب پذیر می کند در همین جا پزشکی جامع نگر و جامعه نگر نقش خودش را می تواند ایفا کند که کسانی که در طیف ارائه دهندگان خدمات حضور دارند متناسب با خاستگاه اجتماعی بیمار و اقتصادی بیمار و خاستگاه فکری بیمار میزان اطلاعاتی را که به او میدهند متناسب با آن سطح در واقع ارزیابی شود و این انتقال اطلاعات به گونه ای بشود که موجب تصمیم گیری آزادانه و آگاهانه بیمار را نسبت به جسم و جان خودش را بتواند فراهم کند.

رابطه ی دیگری که می تواند رقم بخورد با توجه به پایین بودن با توجه به پایین بودن آگاهی های مصرف کننده در عرصه ی بهداشت و درمان نسبت به ارائه دهندگان به گونه ای اختیار انتخاب به گونه ای از بیمار سلب می شود شما یک محصول اجتماعی می خواهی بخری و یا یک خودرو می خواهی بخری به یک نمایشگاه می روی و بیست نوع خودرو را می بینی گزینه های مختلف فرا روی شما است ولی مثلاً یک بیماری که می خواهد مثلاً یک عمل جراحی بشود فوقش در انسزیون دو گزینه در برش مقطع جراحی دو یا سه گزینه پزشک در مقابلش قرار می دهد و این wide بودن آگاهی مصرف کننده و ارائه دهندگان خدمات به گونه ای موجبات محدود شدن و سلب اختیار گیرندگان خدمات میشود قوانین ناظر بر روابط بین بیمار و ارائه دهندگان خدمات نوعاً در سازمانی این قوانین ناظر است البته الان بحث طرح تحول نظام سلامت است به جد قضیه ی حقوق گیرنده خدمت از غبار اعصار در می آید و خودش را نشان می دهد ولی نوعاً سازمان های ناظر به نوعی حافظ منافع ارائه دهندگان خدمات هستند نه گیرندگان خدمات . شاهد مثال این است که در تمامی این شوارا ها نمایندگان گیرندگان خدمات به نوعی حضور ندارند یعنی در هر کجا که نمایندگان گیرندگان خدمات حضور نداشته باشند و صدای آنها شنیده نشود در واقع این حلقه مفقوده است و طبق قانون زنجیر یک زنجیر از ضعیف ترین نقطه در واقع پاره می شود و توانایی هر سازمانی هم به اندازه ی ضعیف ترین حلقه زنجیر است اینجاست که بین منافع گیرندگان و ارائه دهندگان خدمات گسست به وجود می آید.

یک تفاوت بسیار فاحش دیگری که در بحث ارائه ی خدمات بهداشتی و درمانی وجود دارد هزینه های ثابت در این عرصه بالاست، چند تا گزاره ی این هزینه های بالای ثابت را رقم می زند یکی این که بحث بهداشت و درمان به گونه ای خط کار ندارد مثل آتش نشانی می ماند شما حتما نباید چند جا در ماه آتش بگیرد و کارکنان آتش نشانی حقوق بدهید این ها هستند حتی برای لحظه ی خاص به طور مثال بخش بیمارستانی شما کادر اورژانس را با همه ی تجهیزات مستقر می کنی ممکن است یک هفته هم هیچ بیماری مراجعه نکند.

فلذا شما هزینه های ثابت و سر بار بسیار بالایی دارید، گزاره دیگری که هزینه های ثابت و بالا را در این عرصه نسبت به سایر ابعاد اقتصادی رقم می زند میل به کاربرد تکنولوژی پیشرفته است می بینیم که مخصوصا این ولع در جهان سوم که مدیریت و هزینه کرد منابع خیلی شفاف نیست کشور هایی که محصول خام می فروشند و خودشان را اداره می کنند میل به کاربرد تکنولوژی پیشرفته بسیار بالاست و لذا و تعداد MRI هایی که در تهران است در واقع از کل انگلیس بیشتر است به تبع وجود میل به کاربرد تکنولوژی پیشرفته هزینه های Maintenance هم بالاست و بالاخره ضرورت سرمایه گذاری در این عرصه و از طرفی بازدهی و برگشت دیر هنگام سرمایه در واقع موجب تشدید زیاد هزینه های ثابت در عرصه ی بهداشت و درمان می شود.

یک اختلاط عناصر سرمایه گذاری و مصرف هم در بحث بهداشت و درمان خودش را نشان می دهد حال این که در سایر ابعاد اقتصادی این طور نیست در نظام بودجه ای کشور معمولاً اعتبارات بخش بهداشت و درمان در هزینه های مصرفی طبقه بندی می شود در حالی که هزینه ی درمان پیش گیری، درمان و نوتوانی به ویژه در اقشار مولد جامعه که در سنین تولید هستند از نظر اقتصادی یک نوعی سرمایه گذاری است که در واقع به نحوی درخت گردو هم نوعا ً با این نگاه به آن نگاه نمی شود با توجه به این که بحث انسان و حیاتش وجه المصالحه ارائه خدمات درمانی از سوی ارائه دهندگان خدمات درمانی است انگیزه ی سود جویی خیلی متبلور در بحث بهداشت و درمان نمی تواند باشد و شاید هم در واقع یک نوع قبحی وجود دارد که در بحث بهداشت و درمان آن گونه که انسان در سایر ابعاد اقتصادی تفکر بیزینس و تجاری و منفعت طلبی را راحت بیان می کنند و برایش تبلیغات می کنند یک محدودیت هم پنهان انسانی و هم یک محدودیتی به لحاظ قوانین در این عرصه وجود دارد حال این که در سایر بخش های اقتصادی این وجود ندارد و لذا با توجه به این که انگیزه ی سودجویی نمی تواند خیلی در این عرصه بالا باشد و هر کجا بین منافع اقتصادی و مصالح بیمار یک تعارضی پیش می آید تئوری های اقتصادی در آنجا تعطیل می شود و مصالح بیمار در بالاترین مرتبه ی رجحان قرار می گیرد.

لذا بررسی های اقتصادی در بخش بهداشت و درمان بیشتر معطوف به کاهش هزینه ها است پدیده ی دیگری که گاه و بیگاه نظام بهداشت و درمان را از خودش متأثر می کند وقوع بی نظم و غیر قابل پیش بینی بیماری هاست تا چند سال پیش بیماری به نام ابولا در واقع خیلی پا به عرصه ی وجود نگذاشته بود بعضی اوقات چنان این وقوع بی نظم و غیر قابل پیش بینی بیماری ها اقتصاد یک جامعه را تحت الشعاع خودش قرار می دهد خارج از اراده و خارج از تصور هم گردانندگان جامعه هم ارائه دهندگان خدمات بهداشتی و درمانی حال این که شما در سایر عرصات اقتصادی جامعه این وقوع بی نظم و غیر قابل پیش بینی را نمی توانید داشته باشید. امروز بشر مسلح است به دانش operation research برنامه ریزی خطی و خیلی از گزاره ها می تواند خیلی از پدیده ها را پیش بینی بکند در نظامی گری این قضیه ید طولایی دارد ولی این فرمول ها کاراییشان را در بروز بیماری های نو پدید در واقع از دست داده اند شما نمی توانید با فرمول OR روند یک بیماری نو پدید را در یک جامعه پیش بینی کنید خدمات آموزش محصول مشترک است در واقع به گونه ای آموزش در خدمات بهداشت و درمان آن گونه عجین است که از ترم اولی که دانشجوی پزشکی از ترم اولی که دانشجوی پرستاری تمام کسانی که در گروه بهداشت و درمان منشأ اثرات هستند.

این تداخل عنصر آموزش و خدمات به گونه ای با هم عجین هستند که همین باعث افزایش هزینه ی خدمات آموزش به ویژه در بیمارستان های آموزشی در واقع اختلاط این دو عنصر باعث شده که بیماران از بین موارد مشکل و جالب پذیرش بشوند یک بحث بسیار اساسی که وجود دارد بحث کشش پذیری است ببینید شما وقتی که در عرصه ی حیات اجتماعی یک محصول اقتصادی مثلاً یک ماشین مثلا پژو قیمتش از ۲۰ میلیون تومن قیمتش ۱۰۰ درصد افزایش پیدا کند مثلا بشود ۴۰ میلیون تومان به همان میزان تقاضا افت می کند ولی اگر یک عمل برداشتن کسیه صفرا از ۴ میلیون تومن به یک باره ۱۵ میلیون شود آیا تقاضا هم می تواند به همان نسبت افت کند؟ اصلا از مقوله ی تقاضا نیست از مقوله ی نیاز است این حالت اقتصاد دانان به کشش و کشش پذیری تعبیر می کنند و لذا می گویند در بخش بهداشت و درمان تقاضا برای دریافت خدمات در رابطه با قیمت انعطاف کمی دارد و لذا همین جاست که جایگاه حاکمیت ها در موضوع کنترل قیمت و در موضوع تعرفه برای رعایت استاندارد ها و بحث اعتبار بخشی در این مقوله با توجه به کشش پذیری کم که انعطاف کمی دارد در بحث بهداشت و درمان در واقع معنا پیدا می کند.

این مختصری بود از تفاوت های آشکار اساسی بخش بهداشت و درمان با سایر بخش های اجتماعی و اقتصادی و لذا همه ی اینها ما را به این قضیه می رساند که اجرای برنامه های مدیریتی در عرصه ی سلامت برای اصلاحات در این بخش قبل از هر چیز نیازمند مدیرانی توانا است که با عنایت به جنبه ی هنری بودن مدیریت که در احاطه ی دو مجموعه ی زنده و پویا یکی کارکنان و دیگری جمعیت در معرض خطر و یا مصرف کنندگان که هر دو رفتار های خاص خودشان را دارند و تحت تأثیر عوامل گوناگون دائماً در حال تبدل و تغییرند و به گونه ای هم تأثیر می گذارند و هم تأثیر می پذیرند، لذا مدیریت در این قسمت در ورای الگو های مجرد کلاسیک به صورت یک هنر جلوه می کند لذا ما اگر رهبران لازم را برای این بخش ، بخش بهداشت و درمان خوب تربیت نکنیم در واقع در دهه های آینده بهداشت و درمان در هزاره ی سوم به گونه ای ما را به چالش خواهد کشید لذا در یک جمله اگر بخواهیم در واقع هنر مدیران این بخش را تنظیم بکنیم باید بگوییم که مدیر بخش بهداشت و درمان باید در هزاره ی سوم باید توانایی هنر تلفیق چندین نیرو و انرژی و پتانسیل ناهمگن و متبایر را در جهت تأمین هدفی واحد بکار گیرد.