علل ریشه ای خطاهای پزشکی

علل ریشه ای خطاهای پزشکی؛ کدام عوامل آشکار و پنهان ایمنی بیمار را تهدید می کند؟

یکی از مهم ترین رویکردهای بیمارستان برای حفظ ایمنی بیمار؛ درس گرفتن از خطاهای رخ داده با استفاده از تکنیک تحلیل علل ریشه ای است. عوامل مختلفی می توانند در بروز یک حادثه ناخواسته یا خطای پزشکی موثر باشند که برخی از آن ها آشکار بوده و به سادگی قابل شناسایی هستند (نوک کوه یخ) و بسیار هم پنهان بوده و شناسایی ان ها نیاز به دقت و تحلیل بیشتری دارد (بدنه کوه یخ که زیر آب قرار دارد و دیده نمی شود). در ادامه تقسیم بندی نسبتا جامعی برای این عوامل ارائه شده است.

۱- کارکنان خدمات سلامت

  • خطا، تخطی و اشتباه
  • خشم، اضطراب و ترس
  • خستگی
  • عدم تبعیت از روش های اجرا
  • آموزش ناکافی
  • تفسیر نادرست داده ها
  • ارزیابی ناکافی خطرات
  • فراموشی
  • کمبود انگیزه
  • کم تجربگی و اقدام فراتر از تخصص

۲- روش ها

  • عدم وجود پروتکل ها، استانداردسازی و چک لیست
  • پیچیدگی وظایف
  • خطای فنی
  • حجم کاری زیاد
  • عدم آمادگی کافی
  • پایش و پیگیری ناکافی پس از مداخلات
  • استفاده از روش درمانی نامناسب
  • تاخیر قابل پیشگیری در اقدامات
  • وقفه در مداخلات
  • مستندسازی نادرست

۳- تجهیزات

  • مفقود شدن وسایل
  • تجهیزات و وسایل معیوب
  • استفاده از تجهیزات نادرست
  • ناهمگونی در طراحی تجهیزات
  • کمبود تعمیر و نگهداشت

۴- اندازه گیری

  • سیستم ناکافی و ناکارامد گزارش خطا
  • داده های ناکافی
  • عدم وجود استاندارد برای ایمنی بیمار
  • عدم الگوبرداری

۵- محیط

  • طراحی ضعیف و معیوب بیمارستان
  • نگهداشت نادرست و ضعیف محیط کاری
  • قرار گرفتن بیماران خارج از دید کارکنان
  • کمبود ارگونومی
  • سروصدا و سایر عوامل حواس پرتی

۶- مدیریت

  • کار بیش از حد کارکنان خدمات سلامت
  • شرایط پراسترس
  • کمبود پرسنل
  • کمبود همکاری کارکنان
  • برنامه های کاری غیرمنطقی
  • اضافه کاری
  • مقدم دانستن ملاحظات مالی، سیاسی و برنامه ریزی بر کیفیت خدمات
  • محدودیت های مالی
  • فرهنگ سلسله مراتبی و قدرت

۷- سیاست ها و رویه ها

  • فقدان تحلیل حوادث ناخواسته
  • فقدان خط مشی های استاندارد برای اقدامات
  • عدم وجود پاسخگویی
  • خط مشی های منقضی شده
  • وجود خط مشی های استانداردی که بر اساس واقعیت نیستند
  • کمبود قوانین و مقررات

۸- بیمار

  • ارائه اطلاعات نادرست
  • عدم رعایت و پایبندی به درمان تجویز شده
  • خطاها
  • کمبود مشارکت بیمار

۹- سایر عوامل

  • عدم وجود محدودیت و یا اقدامات مجبور کننده
  • عدم دسترسی یا دسترسی دیرهنگام به اطلاعات بیمار
  • کمبود دانش با توجه به ویژگی های بیمار
  • عدم وجود سیستم های خودکار در حوزه های مستعد خطا
  • عدم وجود یادآورها

 


 

منبع:  Patient participation: current knowledge and applicability to patient safety, ۲۰۱۰

حامد دهنوی

بهبود کیفیت خدمات سلامت با شناخت دقیق عملکرد سیستم و استفاده از روش‌ها و ابزارهای مناسب علم مدیریت حاصل می‌شود. در وبسایت بهبود خدمات سلامت به مفاهیم و روش‌های مدیریتی در حوزه سلامت می‌پردازیم

دیدگاهتان را بنویسید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *