درگذشت استاد کیارستمی و یادآوری موضوع خطاهای پزشکی

این روزها جامعه فرهنگ و هنر کشور در اندوه درگذشت استاد عباس کیارستمی سینماگر بزرگ کشورمان به سر می برد. در این میان اما علت مرگ ایشان بسیار خبرساز و پرحاشیه شده است. نزدیکان و وابستگان استاد، خطا و کوتاهی پزشکان را دلیل مرگ ایشان می‌دانند و قصد پیگیری قانونی این موضوع را دارند و البته نقل قول های تندی علیه سیستم بهداشت و درمان کشور از زبان ایشان مطرح می شود. گروهی از افراد درون نظام سلامت از جمله پزشکان، این رفتار را بی احترامی به شان و حیثیت حرفه پزشکی و خدشه دار شدن کیان سیستم سلامت در کشور می دانند. در این میان گروهی هم هستند که برای تسلی دیگران، موضوع خطاهای پزشکی را امری شایع معرفی می کنند که گریبان همه کشورهای جهان (حتی پیشرفته ترین آن ها) را گرفته و امری اجتناب ناپذیر است.

بدون شک این حادثه بیش از هر چیز دیگری موضوع ایمنی در مراکز درمانی و قابلیت اطمینان به متخصصان و پزشکان را به عنوان یکی از دغدغه های اجتماعی برجسته می کند. صاحب این قلم قصد اثبات و رد نظرات گفته شده را ندارد اما به نظر می رسد برای نظام سلامت کشورمان بار دیگر دلیلی برای تامل پیرامون کیفیت خدمات سلامت به وجود آمده است. در ادامه جهت ایجاد تصویر روشن و علمی؛ به حقایقی درباره ایمنی و کیفیت خدمات سلامت اشاره می شود.

۱٫ نظام های سلامت با عدم قطعیت مواجه هستند
نظام های سلامت برای کاهش درد مردم و بازگرداندن سلامت آن ها شکل گرفته‌اند و از همان ابتدا با چالش های ذاتی مواجه بوده اند که ریشه در عدم اطمینان فراگیر درباره وضعیت سلامت افراد و اثرات مداخلات پزشکان دارد یعنی تشخیص بیماری کار پیچیده ای است و درمان هم در شرایط فوریت که باید سریعتر بیمار را تعیین تکلیف کرد، ممکن است نتایج قطعی نداشته باشد.

۲٫ نظام های سلامت بسیار پرخطر هستند
به دلیل عدم قطعیت اشاره شده و محدودیت هایی که سیستم های سلامت با آن ها مواجه هستند یکی از مشکلات جدی که همواره وجود داشته ایمن نبودن مراکز ارائه دهنده خدمات سلامت است. مثال های متعددی وجود دارد که نشان می دهد سیستم سلامت نتوانسته ایمنی بیماران را تامین کند و در نتیجه حوادث ناخواسته و نقص در سیستم، بیماران جان خودشان را از دست داده اند. در اواخر سده بیستم در پاسخ به ترسی که در جامعه نسبت به سیستم خدمات سلامت در ایالات متحده به وجود آمده بود؛ انجمن پزشکی آمریکا (IOM) (نهاد معتبر پزشکی و مشاور کنگره آمریکا) نسبت به خطرات فراگیر سیستم سلامت آن کشور هشدار داد و لزوم توجه جدی به این مقوله را متذکر شد. در سال ۲۰۰۰ برآوردهای این انجمن نشان داد که سالانه بین ۴۴ تا ۹۸ هزار نفر در اثر خطاهای پزشکی جان خودشان را از دست می دهند و خطاهای پزشکی پس از بیماری های قلبی و سرطان، سومین عامل مرگ و میر در آمریکا عنوان شد. در یکی از گزارش ها چنین آمده است: فاصه میان کیفیت خدماتی که ارائه می دهیم و خدماتی که می توانیم ارائه دهیم به اندازه شکاف نیست بلکه این فاصله به اندازه دره است و هر چه سریعتر باید چاره ای برای آن اندیشید. در پی بحران شکل گرفته، بیل کلینتون رئیس جمهور آمریکا در سال ۱۹۹۹ قانون پژوهش و کیفیت خدمات سلامت را تصویب کرد تا تاکید و تمرکز بیشتری روی بهبود کیفیت خدمات به وجود بیاید.

۳٫ خطا کردن ویژگی ذاتی انسان است
این که باور داشته باشیم انسان های خوب و حرفه ای خطا نمی کنند بسیار از واقعیت به دور است و تلاش برای کامل و بی نقص نشان دادن متخصصان، قطعا راه به جایی نمی برد. به همین علت است که اصل «اول آسیب نرسان» زیربنای علم پزشکی را تشکیل می دهد. در مواجهه با خطاهای پزشکی دو گزینه پیش روی مسئولان قرار دارد: برخورد با عوامل مقصر و یا طراحی سیستم ایمن که مانع بروز خطاها شود. بنابر علم عوامل انسانی (Human Factors) و رویکرد سیستمی اگر تلاش ما در مواجهه با خطاها، صرفا مقصر دانستن، تنبیه و سرزنش افراد خطاکار باشد تفاوت زیادی ایجاد نمی کند یعنی نه سیستم را ایمنی می کند و نه افراد را بی خطا!

۴٫ ایمنی باید اولویت جدی نظام های سلامت باشد

انجمن پزشکی آمریکا در سال ۲۰۰۱ شش هدف روشن و مشخص را به عنوان ابعاد کیفیت خدمات سلامت ارائه داد که امروزه به طور فراگیر در سطح جهان مبنای برنامه ریزی های کیفیت خدمات سلامت قرار می گیرد. این ابعاد عبارتند از ایمنی، اثربخشی، کارایی، بیمارمحوری، عدالت و به هنگام بودن. ایمنی اصل اول و اساسی در ارائه خدمات سلامت است و سایر ابعاد در اولویت های بعدی قرار می گیرند. سازمان جهانی بهداشت با توجه به اهمیت ایمنی، برنامه ایمنی بیمار را با مشارکت کشورهای مختلف در سال ۲۰۰۴ راه اندازه کرده و جنبش ایمنی بیمار برای به صفر رساندن مرگ‌های قابل پیشگیری تا سال ۲۰۲۰ هم توسط بنیاد جنبش ایمنی بیمار راه اندازی شده است. در اثر این تلاش ها و برنامه ها به عنوان نمونه تزریقات غیرایمن از سال ۲۰۰۰ تا ۲۰۱۰ هشتادو هشت درصد کاهش یافته است. مطالعات نشان می دهد که اکثر خطاهای پزشکی قابل پیشگیری است در صورتی که سیستم ارائه خدمات، درست طراحی شده باشد به نحوی که انجام درست کار را ساده و انجام نادرست آن را سخت کند.

۵٫ صنعت هوانوردی از ابتدا ایمن و مطمئن نبود
صنعت هوانوردی سال‌هاست که با اتکا به نظام یادگیری از خطاها توانسته در زمره ایمن ترین سیستم‌های بشری قرار بگیرد در حالی که در گذشته به دلیل خطاهای انسانی حوادث و بحران های زیادی را تجربه کرده است. اگر بخواهیم رمز موفقیت صنعت هوانوردی را بدانیم باید آن را در سیستم‌های کارآمد ارزیابی عملکرد و یادگیری از خطاها خلاصه کنیم. اگر خطایی اتفاق بیفتد (که در بسیاری موارد اجتناب ناپذیر است) سیستمی که خوب طراحی شده باشد به دنبال درس‌گیری از آن بوده و احتمال بروز آن در آینده را به حداقل می‌رساند. این روش یعنی شناخت علل اصلی و اساسی نقص ها و خطاها و تلاش برای رفع آن‌ها با اتکا به تفکر سیستمی و کل نگر. صنعت هوانوردی می تواند مصداق بازری برای این جمله باشد: به بهترین ها امید داریم اما برای بدترین‌ها آماده شده ایم.

ایمنی بیمار در ایران
در کشور ما مانند سایر نظام های سلامت جهان، موضوع ایمنی بیماران یکی از دغدغه های مسئولان و برنامه ریزان وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی به عنوان متولی اصلی سیستم سلامت است. همچنین در سال های اخیر به دنبال افزایش انتظارات جامعه و توجه بیشتر رسانه ها به عملکرد و کیفیت خدمات سلامت؛ موضوع کیفیت خدمات اهمیت بیشتری پیدا کرده است. راه اندازی برنامه هایی مانند بیمارستان های دوستدار ایمنی و حاکمیت بالینی و اخیرا برنامه اعتباربخشی بیمارستانی، نشان دهنده توجه و عزم برنامه ریزان در این راستا است. اما نگاه از دریچه علم مدیریت و شناخت و الگوبرداری از سایر کشورهای جهان، توجه به اصولی را گوشزد می کند که شاید تا کنون کمتر به آن ها توجه شده باشد.

۱٫ تعیین اولویت های کشوری ایمنی بیمار
بنابر یک اصل مدیریتی تا نتوانیم چیزی را اندازه گیری کنیم مدیریت آن ممکن نمی شود. مطالعات سازمان جهانی بهداشت نشان می‌دهد که ۱۰ درصد بیماران بستری در بیمارستان دچار آسیب شده و ۱۴ درصد آن ها به عفونت‌های بیمارستانی مبتلا می شوند. باید مطالعات عمده و فراگیری برای اندازه گیری خطاهای پزشکی در کشور ما انجام شود تا امکان تمرکز بر بخش ها و موارد مهم تر ایجاد شده و مداخلات هدفمند شود. ضمن این که اندازه گیری خطاهای پزشکی پیش نیاز تدوین استراتژی کیفیت در سطح ملی و محلی است.

۲٫ به کارگیری ابزارها و روش‌های بهبود کیفیت
وجود استانداردها و سنجه های کیفیتی (آن گونه که در برنامه اعتباربخشی آمده است) به عنوان مقصد و نقطه مطلوب برنامه ها و اقدامات مراکز درمانی لازم است اما در یک تعریف کلی اگر برنامه ریزی را تعیین مقصد و مسیر بدانیم، نظام سلامت کشور ما باید برای مسیر دستیابی به این استانداردها هم فکری بکند. مسیر یعنی تعیین راه و روش عملیاتی انجام یک کار. نظام های سلامت پیشرفته جهان در این زمینه الگوهای خوبی برای ما هستند.

۳٫ مشارکت بیماران و خانواده ها
پیشتر اشاره کردیم که صنعت هوانوردی در زمینه ایجاد ایمنی، سرآمد است. امروزه هر کس سوار هواپیما بشود پیش از پرواز باید نکات ایمنی لازم را به خوبی بداند یعنی کاملا توجیه می شود که چه خطراتی ایمنی و جان او را هنگام پرواز تهدید می کند و موقع خطر هر فرد برای خودش و سایرین چه می تواند بکند. نظام های سلامت امروزه در جلب مشارکت بیماران و خانواده آن ها (مفهوم بیمارمحوری) در روندهای درمانی و مراقبتی گام های اساسی برداشته اند. در کشور ما لازم است بیماران و خانواده آن ها هنگام استفاده از خدمات سلامت درک درستی از سیستم بیمارستان و خطرات احتمالی داشته باشند تا هوشمندانه تر در مراکز درمانی قدم بردارند و نقش فعالی در بهبود کیفیت خدمات ایفا نمایند.

وقتی صحبت از تعالی خدمات سلامت می شود بسیاری از افراد به افزایش امکانات تشخیصی درمانی فکر می کنند این در حالی است که بنابر براوردهای سازمان جهانی بهداشت حدود ۲۰ تا ۴۰ درصد کل هزینه‌های بخش سلامت به دلیل کیفیت نازل خدمات به هدر می‌رود. پرداختن به کیفیت و ایمنی خدمات سلامت علاوه بر صرفه جویی در منابع محدود نظام سلامت و افزایش کارایی آن به تقویت پاسخگویی سیستم سلامت کشور کمک شایانی خواهد نمود. مسلما بحث داغ علت درگذشت استاد کیارستمی آخرین چالش کیفیت نظام سلامت کشورمان نخواهد بود اما اگر تصمیم گیران با اتخاذ رویکردهای علمی و عملی، شتاب بیشتری به بهبود کیفیت خدمات سلامت بدهند و از سوی دیگر واقعیات اجتناب ناپذیر خدمات سلامت را صریح تر با جامعه در میان گذاشته شود آنگاه وقوع حوادثی از این دست، حرمت و حیثیت نظام سلامت را کمتر آماج قرار می دهد.


نسخه کوتاه این مقاله در نشریه سپید تاریخ ۲۸ تیر ۹۵ به چاپ رسیده است که برای مطالعه آن می توانید اینجا کلیک کنید

حامد دهنوی

بهبود کیفیت خدمات سلامت با شناخت دقیق عملکرد سیستم و استفاده از روش‌ها و ابزارهای مناسب علم مدیریت حاصل می‌شود. در وبسایت بهبود خدمات سلامت به مفاهیم و روش‌های مدیریتی در حوزه سلامت می‌پردازیم

دیدگاهتان را بنویسید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *